Sindrome de Munchausem - Estratégias para confirmar a hipótese a partir da suspeita
Estratégias para confirmar a hipótese a partir da suspeita
A estratégia e a urgência e a agressividade da investigação vai depender do grau de suspeição, da intensidade das repercussões e risco do evento fabricado sobre a saúde da criança. Se há suspeita que a a criança esteja sendo intoxicada com drogas potencialmente fatais ou esteja sendo asfixiada, justifica-se a montagem de um sistema de vigilância oculta por vídeo. A ordem dos procedimentos deve variar dependendo do caso. 1. Rever toda a história clínica determinando quais os eventos que podem estar sendo fabricados e que sintomas são reais. 2. Tente estabelecer a relação temporal dos eventos e os períodos de melhora com a presença ou ausência da mãe ou com situações que dificultem sua provocação (por exemplo: os choques pirogênicos deixam de ocorrer quando a criança esta sem acesso venoso). Através de contatos com parentes, vizinhos, escola checar se os sintomas (cuja provocação ou simulação dependem da presença da mãe) ocorriam na escola, creche, casa de parentes, etc sem a presença da mãe. 3. Rever e checar toda a história médica da criança, a história da doença atual e a história pregressa e de internações anteriores, a história social e familiar que a mãe forneceu à internação. Essa checagem deve ser feita com parentes (pai e avós da criança, tios, etc), qualquer visita pode ser fonte importante de informações. Fontes alternativas são vizinhos, escola, médicos anteriores etc. É frequente que tenha ocorrido informações falsas e omissões importantes sobre número de pessoas na família, número de gestações, relações de família, trabalhos anteriores da mãe, situação social e financeira. 4. É interessante que a checagem da história seja feita também com as pessoas que a mãe alegue que, por algum motivo, não devem ser procuradas, não estão disponíveis, não gostam dela ou não sabem de nada: podem ser as que mais ajudam. Pergunte por antecedentes psiquiátricos da mãe, suas doenças e internações, investigue se as doenças que ela teve não foram factícias ou tinham uma origem e evolução anômala (Cerca de 20 % das mãe tem antecedentes de Münchausen by self). Investigue cada doença anterior da criança (principalmente as que motivaram internações). Muitas vezes é necessário uma visita do pediatra ou da assistente social à casa da mãe sem aviso prévio para descobrir que muito do que foi relatado não é verdade. 5. Pesquise se existem antecedentes que justifiquem os distúrbios de comportamento da mãe. Antecedentes de privação afetiva na infância, violência e abuso, vida em instituições e creches, etc. É frequente que a doença da criança significa um ganho de status para a mãe, ela se sente mais respeitada dentro do hospital que em casa. Às vezes a doença do filho assegura um melhor relacionamento com o marido ou outros parentes. 6. Assegure-se que a mãe não tenha acesso às anotações médicas e de enfermagem pois estas podem ser facilmente fraudadas. Se necessário, permita deliberadamente este acesso e mantenha vigilância sobre quem realmente fez as anotações e sobre os dados de enfermagem duvidosos. Enfermeiras e médicos ao registrar as ocorrências precisam se certificar antes se elas realmente ocorreram, se foi testemunhado pelos profissionais do hospital, ou se foram apenas relatadas pela mãe. Para este efeito é diferente o fato da criança ter sido vista vomitando ou sangrando (flagrante) ou se apenas o conteúdo do vômito ou o sangue na cama, toalhas ou recipientes. 7. Quando ocorrem casos de coma ou distúrbios gastrintestinais maiores é prudente colher material para exame toxicológico (sangue, urina, conteúdo gástrico) e mantê-los estocado para exame toxicológico posterior (quando houver suspeita sobre que tipo de droga deva ser pesquisado). Screening toxicológico às cegas são caros, pouco disponíveis e raramente ajudam pela diversidade de substâncias que precisariam ser pesquisadas. 8. Tentar manter uma vigilância contínua da mãe com o auxílio de todos geralmente não dá os resultados desejados pois é muito difícil manter a vigilância por 24 horas por dia. Mesmo quando parcial, pode ser notado que os eventos tendem a ocorrer nos períodos em que a vigilância falhou (o que pode ser negado pelo responsável em fazê-la). 9. Vigilância por vídeo: usa-se equipamentos de gravação contínua de imagens produzidos para segurança e vigilância. São equipamentos relativamente baratos e eficientes. Auxiliam como prova mais efetiva do abuso e também ajudam a afastar a doença ao confirmar que um episódio ocorreu realmente de forma natural. Esta abordagem envolve alguns questionamentos éticos (privacidade) e pode ser necessário um acordo prévio com uma autoridade responsável sobre como a vigilância será feita e que uso será feito da gravação. Em um serviço norte americano, o consentimento para este tipo de vigilância foi obtido de forma genérica no impresso assinado pelos pacientes à admissão. A vigilância contínua por vídeo é feita por seguranças que anotam os pontos da fita que são suspeitos e devem ser revistos. Em caso de flagrantes em que a criança está em risco, a enfermeira é avisada para entrar no quarto. Em alguns casos a monitorização prova a inocência dos pais. 10. Algumas vezes a busca entre os objetos da mãe de objetos suspeitos, medicamentos sedativos, sangue estocado etc; pode ser necessária. Apesar de questionável (direito a privacidade) este ato é defensável pela obrigação que o pediatra tem em defender a criança. A revista de armários, bolsas e similares deve ser feita por médico do staff com a previa comunicação escrita aos administradores da unidade. No caso da mãe descobrir que a revista foi feita será necessário informar-lhe sobre as suspeitas que justificaram tal ato. 11. As hemorragias repetidas (hematúria, hematêmese, hematoquesia, epistaxes, otorragias etc) devem ser sempre checadas sobre a presença real de sangue, se o sangue é humano e se é do mesmo grupo sanguíneo que a criança. Vários episódios devem ser testados, sem que a mãe saiba que o teste vai ocorrer. Para se certificar que uma urina é da criança, pode ser necessário mantê-la sobre terapia com vitamina C, que pode ser facilmente detectada na urina. 12. Sugerir à mãe, através de outra pessoa, que se a criança apresentasse um determinado sintoma ou conjunto deles isto seria típico de uma determinada coisa e indicaria determinada intervenção e muitos cuidados médicos. Geralmente os sintomas sugeridos aparecerão em pouco tempo. 13. AFASTAR A MÃE: se a mãe provoca os sintomas e a doença, então os sintomas desaparecerão se ela for afastada. Esse é o teste ideal, mais seguro e de maior sensibilidade. Deveria ser a primeira coisa a ser feita e curiosamente na maioria dos casos relatados, geralmente é a última. Não existe uma forma ideal de se fazer isso. Geralmente não é fácil afastar uma mãe que já está há meses do lado do filho. Atualmente, no Brasil, as mães tem direito por lei de acompanharem seus filhos durante a internação. As portadoras de Münchausen evitarão a qualquer custo serem afastadas do hospital. Pode-se tentar que a família arrume algum motivo para afastá-la do hospital sob argumento de que ela precisa descansar ou cuidar de algo urgente em casa. Outra forma de conseguir um afastamento temporário é arrumar algum pretexto e transferir a criança para o CTI e só permitir a visita da mãe sobre estrita vigilância. O psiquiatra ou psicólogo pode tentar convencê-la da necessidade dela se afastar por alguns dias como uma imposição de uma estratégia de tratamento. Pode-se mesmo ser franco com a mãe e dizer que a criança tem uma doença muito incomum, que possibilidades raras estão sendo cogitadas e que a presença da mãe de alguma forma está interagindo com a doença de forma negativa (de forma emocional ou alérgica ou devido ao que um está fazendo com o outro) e que por isso é essencial que ela se afaste por um prazo combinado. O tempo de afastamento necessário vai depender da frequência que os sintomas vinham acontecendo. Quando o afastamento não é conseguido de comum acordo com a mãe e as evidências forem suficientemente fortes, o afastamento deve ser obtido com a ajuda do juizado de menores através da assistente social e advogado da instituição. 14. Será necessário um relatório detalhado dos médicos responsáveis e os juizes apreciam (MEADOW) que sejam anexados artigos médicos referentes a doença. Se a mãe questionar e recorrer da decisão judicial a questão se torna complexa e por isso deve-se sempre preferir um acordo. Complexidade adicional se soma quando a mãe passa a usar a imprensa. Nos USA um caso mobilizou toda a população de costa a costa devido a cobertura da TV. Quando a mãe sai é preciso trocar tudo que ela possa ter deixado com potencial de provocar danos à criança (pasta de dente, balas e doces, bebidas, tintas de pintura, etc). Não é impossível que, caso a criança já tenha se tornado sócia da mãe na fraude, que ela mesma assuma a fabricação de alguns sintomas.
A estratégia e a urgência e a agressividade da investigação vai depender do grau de suspeição, da intensidade das repercussões e risco do evento fabricado sobre a saúde da criança. Se há suspeita que a a criança esteja sendo intoxicada com drogas potencialmente fatais ou esteja sendo asfixiada, justifica-se a montagem de um sistema de vigilância oculta por vídeo. A ordem dos procedimentos deve variar dependendo do caso. 1. Rever toda a história clínica determinando quais os eventos que podem estar sendo fabricados e que sintomas são reais. 2. Tente estabelecer a relação temporal dos eventos e os períodos de melhora com a presença ou ausência da mãe ou com situações que dificultem sua provocação (por exemplo: os choques pirogênicos deixam de ocorrer quando a criança esta sem acesso venoso). Através de contatos com parentes, vizinhos, escola checar se os sintomas (cuja provocação ou simulação dependem da presença da mãe) ocorriam na escola, creche, casa de parentes, etc sem a presença da mãe. 3. Rever e checar toda a história médica da criança, a história da doença atual e a história pregressa e de internações anteriores, a história social e familiar que a mãe forneceu à internação. Essa checagem deve ser feita com parentes (pai e avós da criança, tios, etc), qualquer visita pode ser fonte importante de informações. Fontes alternativas são vizinhos, escola, médicos anteriores etc. É frequente que tenha ocorrido informações falsas e omissões importantes sobre número de pessoas na família, número de gestações, relações de família, trabalhos anteriores da mãe, situação social e financeira. 4. É interessante que a checagem da história seja feita também com as pessoas que a mãe alegue que, por algum motivo, não devem ser procuradas, não estão disponíveis, não gostam dela ou não sabem de nada: podem ser as que mais ajudam. Pergunte por antecedentes psiquiátricos da mãe, suas doenças e internações, investigue se as doenças que ela teve não foram factícias ou tinham uma origem e evolução anômala (Cerca de 20 % das mãe tem antecedentes de Münchausen by self). Investigue cada doença anterior da criança (principalmente as que motivaram internações). Muitas vezes é necessário uma visita do pediatra ou da assistente social à casa da mãe sem aviso prévio para descobrir que muito do que foi relatado não é verdade. 5. Pesquise se existem antecedentes que justifiquem os distúrbios de comportamento da mãe. Antecedentes de privação afetiva na infância, violência e abuso, vida em instituições e creches, etc. É frequente que a doença da criança significa um ganho de status para a mãe, ela se sente mais respeitada dentro do hospital que em casa. Às vezes a doença do filho assegura um melhor relacionamento com o marido ou outros parentes. 6. Assegure-se que a mãe não tenha acesso às anotações médicas e de enfermagem pois estas podem ser facilmente fraudadas. Se necessário, permita deliberadamente este acesso e mantenha vigilância sobre quem realmente fez as anotações e sobre os dados de enfermagem duvidosos. Enfermeiras e médicos ao registrar as ocorrências precisam se certificar antes se elas realmente ocorreram, se foi testemunhado pelos profissionais do hospital, ou se foram apenas relatadas pela mãe. Para este efeito é diferente o fato da criança ter sido vista vomitando ou sangrando (flagrante) ou se apenas o conteúdo do vômito ou o sangue na cama, toalhas ou recipientes. 7. Quando ocorrem casos de coma ou distúrbios gastrintestinais maiores é prudente colher material para exame toxicológico (sangue, urina, conteúdo gástrico) e mantê-los estocado para exame toxicológico posterior (quando houver suspeita sobre que tipo de droga deva ser pesquisado). Screening toxicológico às cegas são caros, pouco disponíveis e raramente ajudam pela diversidade de substâncias que precisariam ser pesquisadas. 8. Tentar manter uma vigilância contínua da mãe com o auxílio de todos geralmente não dá os resultados desejados pois é muito difícil manter a vigilância por 24 horas por dia. Mesmo quando parcial, pode ser notado que os eventos tendem a ocorrer nos períodos em que a vigilância falhou (o que pode ser negado pelo responsável em fazê-la). 9. Vigilância por vídeo: usa-se equipamentos de gravação contínua de imagens produzidos para segurança e vigilância. São equipamentos relativamente baratos e eficientes. Auxiliam como prova mais efetiva do abuso e também ajudam a afastar a doença ao confirmar que um episódio ocorreu realmente de forma natural. Esta abordagem envolve alguns questionamentos éticos (privacidade) e pode ser necessário um acordo prévio com uma autoridade responsável sobre como a vigilância será feita e que uso será feito da gravação. Em um serviço norte americano, o consentimento para este tipo de vigilância foi obtido de forma genérica no impresso assinado pelos pacientes à admissão. A vigilância contínua por vídeo é feita por seguranças que anotam os pontos da fita que são suspeitos e devem ser revistos. Em caso de flagrantes em que a criança está em risco, a enfermeira é avisada para entrar no quarto. Em alguns casos a monitorização prova a inocência dos pais. 10. Algumas vezes a busca entre os objetos da mãe de objetos suspeitos, medicamentos sedativos, sangue estocado etc; pode ser necessária. Apesar de questionável (direito a privacidade) este ato é defensável pela obrigação que o pediatra tem em defender a criança. A revista de armários, bolsas e similares deve ser feita por médico do staff com a previa comunicação escrita aos administradores da unidade. No caso da mãe descobrir que a revista foi feita será necessário informar-lhe sobre as suspeitas que justificaram tal ato. 11. As hemorragias repetidas (hematúria, hematêmese, hematoquesia, epistaxes, otorragias etc) devem ser sempre checadas sobre a presença real de sangue, se o sangue é humano e se é do mesmo grupo sanguíneo que a criança. Vários episódios devem ser testados, sem que a mãe saiba que o teste vai ocorrer. Para se certificar que uma urina é da criança, pode ser necessário mantê-la sobre terapia com vitamina C, que pode ser facilmente detectada na urina. 12. Sugerir à mãe, através de outra pessoa, que se a criança apresentasse um determinado sintoma ou conjunto deles isto seria típico de uma determinada coisa e indicaria determinada intervenção e muitos cuidados médicos. Geralmente os sintomas sugeridos aparecerão em pouco tempo. 13. AFASTAR A MÃE: se a mãe provoca os sintomas e a doença, então os sintomas desaparecerão se ela for afastada. Esse é o teste ideal, mais seguro e de maior sensibilidade. Deveria ser a primeira coisa a ser feita e curiosamente na maioria dos casos relatados, geralmente é a última. Não existe uma forma ideal de se fazer isso. Geralmente não é fácil afastar uma mãe que já está há meses do lado do filho. Atualmente, no Brasil, as mães tem direito por lei de acompanharem seus filhos durante a internação. As portadoras de Münchausen evitarão a qualquer custo serem afastadas do hospital. Pode-se tentar que a família arrume algum motivo para afastá-la do hospital sob argumento de que ela precisa descansar ou cuidar de algo urgente em casa. Outra forma de conseguir um afastamento temporário é arrumar algum pretexto e transferir a criança para o CTI e só permitir a visita da mãe sobre estrita vigilância. O psiquiatra ou psicólogo pode tentar convencê-la da necessidade dela se afastar por alguns dias como uma imposição de uma estratégia de tratamento. Pode-se mesmo ser franco com a mãe e dizer que a criança tem uma doença muito incomum, que possibilidades raras estão sendo cogitadas e que a presença da mãe de alguma forma está interagindo com a doença de forma negativa (de forma emocional ou alérgica ou devido ao que um está fazendo com o outro) e que por isso é essencial que ela se afaste por um prazo combinado. O tempo de afastamento necessário vai depender da frequência que os sintomas vinham acontecendo. Quando o afastamento não é conseguido de comum acordo com a mãe e as evidências forem suficientemente fortes, o afastamento deve ser obtido com a ajuda do juizado de menores através da assistente social e advogado da instituição. 14. Será necessário um relatório detalhado dos médicos responsáveis e os juizes apreciam (MEADOW) que sejam anexados artigos médicos referentes a doença. Se a mãe questionar e recorrer da decisão judicial a questão se torna complexa e por isso deve-se sempre preferir um acordo. Complexidade adicional se soma quando a mãe passa a usar a imprensa. Nos USA um caso mobilizou toda a população de costa a costa devido a cobertura da TV. Quando a mãe sai é preciso trocar tudo que ela possa ter deixado com potencial de provocar danos à criança (pasta de dente, balas e doces, bebidas, tintas de pintura, etc). Não é impossível que, caso a criança já tenha se tornado sócia da mãe na fraude, que ela mesma assuma a fabricação de alguns sintomas.
posted by Ozeas de Oliveira at 10:49 AM
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