A síndrome de Munchausen

A síndrome

A síndrome de Munchausen é uma doença psiquiátrica em que o paciente, de forma compulsiva, deliberada e contínua, causa, provoca ou simula sintomas de doenças, sem que haja uma vantagem óbvia para tal atitude que não seja a de obter cuidados médicos e de enfermagem. A síndrome de Munchausen "by proxi" (por procuração) ocorre quando um parente, quase sempre a mãe (85 a 95%), de forma persistentemente ou intermitentemente produz (fabrica, simula, inventa), de forma intencional, sintomas em seu filho, fazendo que este seja considerado doente, ou provocando ativamente a doença, colocando-a em risco e numa situação que requeira investigação e tratamento.

Às vezes existe por parte da mãe o objetivo de obter alguma vantagem para ela, por exemplo, conseguir atenção do marido para ela e a criança ou se afastar de uma casa conturbada pela violência. Nas formas clássicas, entretanto, a atitude de simular/produzir a doença não tem nenhum objetivo lógico, parecendo ser uma necessidade intrínseca ou compulsiva de assumir o papel de doente (no by self) ou da pessoa que cuida de um doente (by proxy). O comportamento é considerado como compulsivos, no sentido de que a pessoa é incapaz de abster-se desse comportamento mesmo quando conhecedora ou advertida de seus riscos. Apesar de compulsivos os atos são voluntários, conscientes, intencionais e premeditados. O comportamento que é voluntário seria utilizado para se conseguir um objetivo que é involuntário e compulsivo. A doença é considerada uma grave perturbação da personalidade, de tratamento difícil e prognóstico reservado. Estes atos são descritos nos tratados de psiquiatria como distúrbios factícios. A síndrome de Münchausen por procuração é uma forma de abuso infantil. Além da forma clássica em que uma ou mais doenças são simuladas, existem duas outras formas de Munchausen: as formas toxicológicas e as por asfixia em que o filho é repetidamente intoxicado com alguma substância (medicamentos, plantas etc) ou asfixiado até quase a morte. Frequentemente, quando o caso é diagnosticado ou suspeitado, descobre-se que havia uma história com anos de evolução e os eventos, apesar de grosseiros, não foram considerados quanto a possibilidade de abuso infantil. Quando existem outros filhos, em 42% dos casos um outro filho também já sofreu o abuso (McCLURE et al, 1996). É importante não confundir simulação (como a doença simulada para se obter afastamento do trabalho, aposentar-se por invalidez, receber um seguro ou não se engajar no serviço militar). Alguns adolescentes apresentam quadro de Munchausen by self muito similares aos apresentados por adultos. A doença pode ser considerada uma forma de abuso infantil e pode haver superposição com outras formas de abuso infantil. À medida que a criança se torna maior há uma tendência de que ela passe a participar da fraude e a partir da adolescência se tornarem portadores da síndrome de Münchausen clássica típica em que os sintomas são inventados, simulados ou produzidos nela mesma. Ao contrário do abuso e violência clássica contra crianças as mães portadoras da síndrome de Münchausen by proxy não são violentas nem negligentes com os filhos. O problema, descrito a primeira vez por Meadow em 1977, é pouco conhecido pelos médicos e sua abordagem é complexa e deve envolver o médico e enfermagem, especialistas na doença simulada, psiquiatras/psicólogos, assistentes sociais e, mais tarde, advogado e diretor clínico do hospital e profissionais de proteção da criança agredida (Conselhos Tutelares e juízes da infância).

O mecanismo da doença

O mecanismo da doença

O que leva a mãe (ou pai) a fabricar sintomas e doenças não está claro. Uma hipótese é que a pessoa tenha um senso alterado de doença/saúde e busque atenção e ajuda médica de forma compulsiva. Outra é que a doença e a hospitalização da criança crie um ambiente psicológico mais confortável. Nem todos os sintomas são fabricados. É frequente que a mãe apenas acrescente sintomas às manifestações de uma doença real ou que aumente a frequência de um evento que também ocorra naturalmente. Por exemplo: a criança tem convulsões ou epistaxes esporádicas e verdadeiras mas a mãe inventa uma série de outras crises dando a impressão de que a doença é mais grave ou que não responde ao tratamento e exige maior intervenção. Por isso, mesmo que se comprove a legitimidade de um episódio, deve-se investigar vários episódios antes de se descartar a fraude. Não basta checar uma vez que a urina hematúrica contém sangue, ao testar todas sem a mãe saber pode-se descobrir que algumas foram coradas com sucos ou corantes. Em alguns casos fica evidente que o vício pela hospitalização é gerado pela necessidade de conviver com médicos e enfermeiras e não com as ações médicas e de enfermagem. Muitas vezes o que o paciente quer é apenas despertar e obter atenção, cuidado e carinho. Outras vezes problemas sociais associados, um período de crise familiar, cria uma situação em que a mãe usa a internação para permanecer afastada de casa ou manipular outros parentes. Os médicos e enfermeiras, pela própria estrutura de sua profissão, se sentem compelidos a agir, investigar, intervir, tratar, etc. É fácil notar, depois de esclarecida a fraude, que muitas das agressões ao paciente foram motivadas pela ação dos próprios fraudadores mas foram provocadas indiretamente pela agressividade e frenesi da ação médica e que, de certa forma, o abuso foi provocado pela interação das ações da mãe com as ações dos profissionais de saúde. Os médicos baseiam toda a sua técnica em dados relatados ou apresentados pelo doente, de uma forma que torna absolutamente essencial a veracidade das informações e sinais e sintomas apresentados. Quando esta premissa falha uma confusão de grandes proporções costuma acontecer. A medicina clínica é baseada em atitudes e reações lógicas ou reflexas pelas quais na presença de determinada manifestação ou sintoma uma série de providências propedêuticas e terapêuticas terão que ser tomadas.

Sindrome de Munchausem - Quando suspeitar

Quando suspeitar

Doença prolongada e inexplicável, tão extraordinária que mesmo os especialistas mais experientes garantam que "nunca viu nada parecido com isto antes".

Quadros repetidos, cíclicos ou contínuos que não se encaixa bem em nenhuma doença, com história, evolução, resultados de exames e repostas terapêuticas estranhas, incomuns ou inconsistentes e que começam a parecer insolúveis apesar dos esforços médicos.

Sintomas que parecem, impróprios, inverossímeis, incongruentes e que só ocorrem na presença da mãe.

Extensa propedêutica é negativa ou dá resultados pouco consistentes.

Os sintomas e eventos principais predominam à noite quando a supervisão é menor .

Predominam os casos gastroenterológicos mas qualquer doença pode ser simulada

Tratamento é sempre ineficaz ou não é tolerado ou deixa de funcionar após algum tempo.

Mãe que alega que a criança é alérgica a uma grande quantidade de drogas ou alimentos.

A doença piora quando se cogita da alta hospitalar

Inconsistência do tipo "sangra mas não anemia", anotações de febre sem aumento concomitante da FC e FR,

Quando determinado evento está sendo extensamente pesquisado por exames que dão negativos, novos sintomas aparecem e as queixas mudam.

Quando se nota uma certa expectativa e ansiedade por procedimentos mais invasivos e cirurgias.

Sindrome de Munchausem : Características da mãe e da família

Características da mãe e da família

Geralmente é inteligente, articulada, simpática, comunicativa, muito dedicada e cuidadosa com filho. Não se afasta da cabeceira do leito. Algumas têm grande aptidão teatral.

Comporta-se como uma enfermeira experiente, assume funções e tendem a ultrapassar os limites impostos pelas normas e regulamentos do serviço.

Apodera-se do vocabulário médico (terminologias e discurso), faz perguntas a todos sobre as causas, evolução provável, planos de investigação e de tratamento. De forma aberta ou dissimulada sugere condutas. Apresentam nítida preferência por exames médicos ou intervenções mais invasivas.

Apesar de não se afastar da criança e parecer esmerada em cuidar dela, não parece tão preocupada com a gravidade da doença da criança quanto os médicos e enfermeiras e as vezes parecem contentes e confortáveis com a função de mãe do doente.

Travam relações inusualmente cordiais e íntimas com algumas enfermeiras e médicos. Não parecem se importar, eventualmente, parece gostar da incapacidade dos médicos de fazer o diagnóstico da doença.

Frequentemente apresentam passado de uma internação médica traumática ou foram abusadas na infância ou que já trabalharam em serviços médicos (Rx, laboratório, enfermagem etc)

Torna-se agressiva ou pelo menos evita o contato com as pessoas que manifestam suas dúvidas, suspeitas ou questionam os sintomas e sua falta de consistência. Quando confrontadas abertamente com a hipótese, se tornam agressivas e arrogantes e ameaçam ou deixam o hospital sem alta.

Mesmo quando as consequências do evento são graves, nunca parecem sentir culpa.

Criam sempre certo tumulto na enfermaria e durante os plantões para conseguir atenção

No início a criança pode ter seqüelas emocionais do abuso ou seqüela física pelas agressões que levam à doença. Entretanto algumas crianças maiores, sobretudo escolares e adolescentes, parecem se associar à mãe como cúmplices. Uma teoria que tenta explicar este fenômeno é que a criança ficaria condicionada a um relacionamento em que o amor e o afeto é condicionado à estar doente. Só é amada e cuidada quando está doente, quando fica sadia é negligenciada ou agredida.

Quando está doente recebe todo cuidado e carinho.

Apesar de abusada, frequentemente, a criança gosta da mãe e faz tudo para trazê-la de volta, inclusive mentir, provocar vômitos estimulando a faringe ou mesmo se provocar lesões. Boa parte destas crianças passarão a apresentar a síndrome de Munchausen by self quando adolescentes ou maiores.

O pai é geralmente é omisso em duvidar que a mãe é cuidadosa e que seria incapaz de fazer qualquer mal à criança.

As visitas de parentes ao hospital são raras. Geralmente a família é mantida afastada pela mãe sob diversas desculpas.

A mãe tem uma história pessoal de doenças repetidas e de história pouco consistente ou, depois se descobre, tem passado típico de ter sido vítima de Munchausen by proxi quando criança e/ou de Munchausen by self quando adulta.

Há casos em que vários membros alegam ter várias doenças sérias e famílias com casos de mortes súbitas e inexplicáveis. Exemplos de manifestações:

1. Episódios de "convulsão ou apnéia ou quase parada" que eram causados por asfixia da criança pela mãe, geralmente asfixiando a criança com travesseiros (documentada em vídeo).

2. Administração de drogas por via oral: anticonvulsivantes, benzodiazepínicos, outros sedativos, clorpromazina, opiáceos, antidepressivos tricíclicos, anti-histamínicos, laxantes. Pela frequência de drogas depressoras do SNC frequentemente a criança se apresenta sedada ou em coma.

3. Intoxicação não acidental com produtos domésticos, plantas e chás diversos.

4. Administração de drogas intra-venosas: sedativos, anticoagulantes, corticóides, insulina.

5. Quadros febrís e de bacteremia provocados por injeção intravenosa de urina, material fecal, saliva ou outras substâncias.

6. Convulsões e outros distúrbios neurológicos.

7. Hemorragias de repetição: epistaxes, hemorragias digestivas alta e baixa, hemoptises, hemorragias otológicas, hematúria, simuladas com sangue retirado da mãe ou da veia da criança.

8. Paradas cardiorespiratórias por asfixia ou intoxicação

9. Cálculos eliminados na urina

10. Diarréias por uso de laxantes

11. Glicosúria por adição de açucares na urina

12. Simulação de vômitos fecalóides

13. Histórias em pronto-socorros típicas de infarto, úlcera perfurada, embolia pulmonar.

14. Abscesso produzidos por injeções contaminadas (por germes inusuais ou múlitplos)

15. Paralisias: uma menina que foi colocada em uma cadeira de rodas, como se tivesse uma paralisia por causa de uma espina bífida. Mesmo depois de confirmada a ausência de problemas neurológicos continuou na cadeira de rodas até os 22 anos.

Sndrome de Munchausem: Porque demora-se tanto para descobrir

Geralmente a impressão de que a doença e os sintomas prolongados da criança estejam sendo fabricados tende a aparecer precocemente e a se consolidar de forma gradual e lenta. A possibilidade, mesmo quando levantada no início, não é explorada sistematicamente nem com a agressividade necessária.

O completo desconhecimento da maioria dos médicos e outros profissionais de saúde (de todas as especialidades) de que essa doença (incrível) existe, tem características absolutamente típicas, e não é tão rara como se pensa.

Relutância, difícil de explicar mas universal dos médicos e enfermagem, em acreditar que a mãe possa estar fraudando sintomas, provocando doenças e sabotando o tratamento.

A mãe geralmente parece simpática, atenciosa, equilibrada e "incapaz de fazer uma coisa dessas".

Dificuldade em admitir que as investigações e tratamentos anteriores, caros e agressivos, não deveriam ou não precisariam ter sido feitos e que durante muito tempo todos os diagnósticos estavam errados e todos estavam completamente enganados.

O constrangimento que é suspeitar que uma mãe (que parece normal) esteja abusando de ser filho. A dificuldade de se fazer tal acusação quando se suspeita, há indícios, mas não se tem certeza absoluta.

A mãe tende a reagir com agressividade contra os profissionais de saúde que dão sinais de estar suspeitando da fraude. Estes passam a ser considerados adversários e tudo que dizem a partir daí fica sob suspeição de ser uma forma de retaliação à mãe.

As mães portadoras da doença sempre formam um vínculo afetivo forte com uma parte do corpo médico e de enfermagem e estas pessoas se tornam seus protetores, agem como seus advogados. (A literatura relata que ela visita a casa dos médicos e das enfermeiras, saem com eles para cinema, discoteca, etc, cozinha para os residentes, frequenta o estar médico ou quartos de plantão, as vezes os trata pelo nome).

Alguns membros do corpo médico e de enfermagem acham absurda a hipótese de fraude e sabotagem e, preocupados com a evolução da doença da criança (parece grave, ninguém descobre o que é, parece piorar a cada dia) passam a agir de forma a evitar que se investigue a possibilidade de fraude, chegam a colocar-se como testemunhas de eventos que na realidade não presenciaram, como se assim ajudassem a dirigir o encaminhamento do caso no sentido que consideram ser o correto ou seja investigar-descobrir-tratar e curar.

Acreditar que se a mãe estivesse provocando os sintomas a criança a denunciaria. É importante saber que não é raro de que a criança auxilie a mãe na fabricação dos sintomas.

Sindrome de Munchausem: O que ajuda para que a hipótese Münchausen seja investigada precoce e agressivamente

1. O conhecimento da doença e de suas características. Recomenda-se a distribuição de artigos e textos sobre a doença entre médicos e enfermeiras que lidam com o caso. 2. Entender que, surgida a suspeita, o atraso em comprovar a S. Münchausen coloca a criança em risco, as vezes em risco de vida, e que protelar a investigação poderá vir a ser considerada má prática. 3. A revisão de toda a história clínica e outras histórias contadas pela mãe sobre seu passado, passado da criança etc, com outros parentes, visitas, vizinhos, médicos e hospitais anteriores para detectar as contradições e mentiras que normalmente aparecem. 4. Quando for fácil: afastar a mãe por algum tempo e observar se os sintomas desaparecem. As tentativas de substituir a mãe por um parente sofre forte oposição da mãe. Uma alternativa é levar a criança para um CTI, sobre um pretexto plausível, por alguns dias. 5. O medo de ser injusto com uma mãe inocente pode ser compensado pelo certeza de que uma mãe inocente e normal compreenderá tal desconfiança, ao saber da existência da doença, de suas características, do risco que isso representa para as crianças vitimadas e que é obrigação do médico investigar tal hipótese. Existe tanto a possibilidade de ter que lidar com perguntas do tipo "como o Sr. teve a coragem de me acusar de uma coisa dessas sem ter uma prova?" como perguntas do "mas se os senhores suspeitavam que isso pudesse estar acontecendo, como não fizeram nada ou como demoraram tanto a tomar providências..."

Sindrome de Munchausem - Estratégias para confirmar a hipótese a partir da suspeita

Estratégias para confirmar a hipótese a partir da suspeita

A estratégia e a urgência e a agressividade da investigação vai depender do grau de suspeição, da intensidade das repercussões e risco do evento fabricado sobre a saúde da criança. Se há suspeita que a a criança esteja sendo intoxicada com drogas potencialmente fatais ou esteja sendo asfixiada, justifica-se a montagem de um sistema de vigilância oculta por vídeo. A ordem dos procedimentos deve variar dependendo do caso. 1. Rever toda a história clínica determinando quais os eventos que podem estar sendo fabricados e que sintomas são reais. 2. Tente estabelecer a relação temporal dos eventos e os períodos de melhora com a presença ou ausência da mãe ou com situações que dificultem sua provocação (por exemplo: os choques pirogênicos deixam de ocorrer quando a criança esta sem acesso venoso). Através de contatos com parentes, vizinhos, escola checar se os sintomas (cuja provocação ou simulação dependem da presença da mãe) ocorriam na escola, creche, casa de parentes, etc sem a presença da mãe. 3. Rever e checar toda a história médica da criança, a história da doença atual e a história pregressa e de internações anteriores, a história social e familiar que a mãe forneceu à internação. Essa checagem deve ser feita com parentes (pai e avós da criança, tios, etc), qualquer visita pode ser fonte importante de informações. Fontes alternativas são vizinhos, escola, médicos anteriores etc. É frequente que tenha ocorrido informações falsas e omissões importantes sobre número de pessoas na família, número de gestações, relações de família, trabalhos anteriores da mãe, situação social e financeira. 4. É interessante que a checagem da história seja feita também com as pessoas que a mãe alegue que, por algum motivo, não devem ser procuradas, não estão disponíveis, não gostam dela ou não sabem de nada: podem ser as que mais ajudam. Pergunte por antecedentes psiquiátricos da mãe, suas doenças e internações, investigue se as doenças que ela teve não foram factícias ou tinham uma origem e evolução anômala (Cerca de 20 % das mãe tem antecedentes de Münchausen by self). Investigue cada doença anterior da criança (principalmente as que motivaram internações). Muitas vezes é necessário uma visita do pediatra ou da assistente social à casa da mãe sem aviso prévio para descobrir que muito do que foi relatado não é verdade. 5. Pesquise se existem antecedentes que justifiquem os distúrbios de comportamento da mãe. Antecedentes de privação afetiva na infância, violência e abuso, vida em instituições e creches, etc. É frequente que a doença da criança significa um ganho de status para a mãe, ela se sente mais respeitada dentro do hospital que em casa. Às vezes a doença do filho assegura um melhor relacionamento com o marido ou outros parentes. 6. Assegure-se que a mãe não tenha acesso às anotações médicas e de enfermagem pois estas podem ser facilmente fraudadas. Se necessário, permita deliberadamente este acesso e mantenha vigilância sobre quem realmente fez as anotações e sobre os dados de enfermagem duvidosos. Enfermeiras e médicos ao registrar as ocorrências precisam se certificar antes se elas realmente ocorreram, se foi testemunhado pelos profissionais do hospital, ou se foram apenas relatadas pela mãe. Para este efeito é diferente o fato da criança ter sido vista vomitando ou sangrando (flagrante) ou se apenas o conteúdo do vômito ou o sangue na cama, toalhas ou recipientes. 7. Quando ocorrem casos de coma ou distúrbios gastrintestinais maiores é prudente colher material para exame toxicológico (sangue, urina, conteúdo gástrico) e mantê-los estocado para exame toxicológico posterior (quando houver suspeita sobre que tipo de droga deva ser pesquisado). Screening toxicológico às cegas são caros, pouco disponíveis e raramente ajudam pela diversidade de substâncias que precisariam ser pesquisadas. 8. Tentar manter uma vigilância contínua da mãe com o auxílio de todos geralmente não dá os resultados desejados pois é muito difícil manter a vigilância por 24 horas por dia. Mesmo quando parcial, pode ser notado que os eventos tendem a ocorrer nos períodos em que a vigilância falhou (o que pode ser negado pelo responsável em fazê-la). 9. Vigilância por vídeo: usa-se equipamentos de gravação contínua de imagens produzidos para segurança e vigilância. São equipamentos relativamente baratos e eficientes. Auxiliam como prova mais efetiva do abuso e também ajudam a afastar a doença ao confirmar que um episódio ocorreu realmente de forma natural. Esta abordagem envolve alguns questionamentos éticos (privacidade) e pode ser necessário um acordo prévio com uma autoridade responsável sobre como a vigilância será feita e que uso será feito da gravação. Em um serviço norte americano, o consentimento para este tipo de vigilância foi obtido de forma genérica no impresso assinado pelos pacientes à admissão. A vigilância contínua por vídeo é feita por seguranças que anotam os pontos da fita que são suspeitos e devem ser revistos. Em caso de flagrantes em que a criança está em risco, a enfermeira é avisada para entrar no quarto. Em alguns casos a monitorização prova a inocência dos pais. 10. Algumas vezes a busca entre os objetos da mãe de objetos suspeitos, medicamentos sedativos, sangue estocado etc; pode ser necessária. Apesar de questionável (direito a privacidade) este ato é defensável pela obrigação que o pediatra tem em defender a criança. A revista de armários, bolsas e similares deve ser feita por médico do staff com a previa comunicação escrita aos administradores da unidade. No caso da mãe descobrir que a revista foi feita será necessário informar-lhe sobre as suspeitas que justificaram tal ato. 11. As hemorragias repetidas (hematúria, hematêmese, hematoquesia, epistaxes, otorragias etc) devem ser sempre checadas sobre a presença real de sangue, se o sangue é humano e se é do mesmo grupo sanguíneo que a criança. Vários episódios devem ser testados, sem que a mãe saiba que o teste vai ocorrer. Para se certificar que uma urina é da criança, pode ser necessário mantê-la sobre terapia com vitamina C, que pode ser facilmente detectada na urina. 12. Sugerir à mãe, através de outra pessoa, que se a criança apresentasse um determinado sintoma ou conjunto deles isto seria típico de uma determinada coisa e indicaria determinada intervenção e muitos cuidados médicos. Geralmente os sintomas sugeridos aparecerão em pouco tempo. 13. AFASTAR A MÃE: se a mãe provoca os sintomas e a doença, então os sintomas desaparecerão se ela for afastada. Esse é o teste ideal, mais seguro e de maior sensibilidade. Deveria ser a primeira coisa a ser feita e curiosamente na maioria dos casos relatados, geralmente é a última. Não existe uma forma ideal de se fazer isso. Geralmente não é fácil afastar uma mãe que já está há meses do lado do filho. Atualmente, no Brasil, as mães tem direito por lei de acompanharem seus filhos durante a internação. As portadoras de Münchausen evitarão a qualquer custo serem afastadas do hospital. Pode-se tentar que a família arrume algum motivo para afastá-la do hospital sob argumento de que ela precisa descansar ou cuidar de algo urgente em casa. Outra forma de conseguir um afastamento temporário é arrumar algum pretexto e transferir a criança para o CTI e só permitir a visita da mãe sobre estrita vigilância. O psiquiatra ou psicólogo pode tentar convencê-la da necessidade dela se afastar por alguns dias como uma imposição de uma estratégia de tratamento. Pode-se mesmo ser franco com a mãe e dizer que a criança tem uma doença muito incomum, que possibilidades raras estão sendo cogitadas e que a presença da mãe de alguma forma está interagindo com a doença de forma negativa (de forma emocional ou alérgica ou devido ao que um está fazendo com o outro) e que por isso é essencial que ela se afaste por um prazo combinado. O tempo de afastamento necessário vai depender da frequência que os sintomas vinham acontecendo. Quando o afastamento não é conseguido de comum acordo com a mãe e as evidências forem suficientemente fortes, o afastamento deve ser obtido com a ajuda do juizado de menores através da assistente social e advogado da instituição. 14. Será necessário um relatório detalhado dos médicos responsáveis e os juizes apreciam (MEADOW) que sejam anexados artigos médicos referentes a doença. Se a mãe questionar e recorrer da decisão judicial a questão se torna complexa e por isso deve-se sempre preferir um acordo. Complexidade adicional se soma quando a mãe passa a usar a imprensa. Nos USA um caso mobilizou toda a população de costa a costa devido a cobertura da TV. Quando a mãe sai é preciso trocar tudo que ela possa ter deixado com potencial de provocar danos à criança (pasta de dente, balas e doces, bebidas, tintas de pintura, etc). Não é impossível que, caso a criança já tenha se tornado sócia da mãe na fraude, que ela mesma assuma a fabricação de alguns sintomas.

Sindrome de Munchausem - Conduta Após a Comprovaçao

Conduta após a comprovação

Na Inglaterra, segundo Meadow, tem-se evitado o envolvimento da polícia. Em alguns casos tem-se feito um inquérito policial básico, com três ou quatro horas de interrogatório da mãe na delegacia de polícia. É mais freqüente, entretanto, que a mãe confesse ter matado uma outra criança ou abusado do filho a uma assistente social, psicólogo ou médico que em um interrogatório policial. Uma reunião de apresentação do caso à família pode ser necessária. A hora do confronto é difícil. Precisa ser dito à mãe que todos sabem que ela estava mentindo, prejudicando a saúde de seu filho, colocando o em risco e enganando a todos. Isto não é fácil. Um médico deve antes expor todo o caso em todos os seus detalhes, relatando apenas o que se tem certeza. Recomenda-se que seja evitada uma postura hostil ou condenatória e ter uma postura compreensiva e de disposição para ajudar. Geralmente a mãe não reage com raiva. Diz coisas como "que absurdo" ou "porque eu faria isso" ou "vocês nunca poderão provar isso". Nesta hora é importante ter a comprovação de pelo menos uma parte da fraude e dizer que os demais incidentes não esclarecidos são irrelevantes. Quando confrontada com prova documental, como um vídeo, cerca metade confessam ter praticado tais atos. Deve-se deixar claro o objetivo da reunião: não se quer provar quem está certo ou errado. O objetivo é ajudar a criança, a mãe e a família. Pode ser importante explicar que em princípio o caso não será levado à polícia e nem será divulgado à imprensa. Deve-se explicar que se trata de uma doença que precisa ser tratada. Não se deve prolongar em explicações sobre a doença pois "explicações dificilmente modificam comportamentos cuja origem é ilógica". A estratégia sobre falar primeiro com a mãe ou com a família ou com ambos vai depender da reação que se espera da família. Quando se prefere falar primeiro com a mãe, é preciso assegurar-lhe do mal que sua doença tem causado à criança, que o objetivo é de ajudá-la a superar a doença e não de denunciá-la, que o problema terá que ser relatado ao seu marido e sua família e como isto será feito (pode ser discutido com ela) e que reações ela acha que a família terá. A reunião deve ser conduzida pelo médico que cuidou do caso e que descobriu a doença, se houver um outro médico que antes tenha cuidado e descoberto outros episódios factícios da mãe ele deve estar presente, pode ser necessária a presença de um representante da agência de proteção a criança, do serviço de assistência social e, em alguns casos, da polícia. Precisa ser deixado claro a toda família que: a criança estava sobre risco e que daqui para frente, mesmo descoberta a doença, ela estará sobre risco permanente. Deve ser explicado à mãe e à família do quanto as internações, exames e investigações invasivas, cirurgias e tratamentos foram nocivos à criança (a criança, quando presente, pode dizer que não). Informar que as crianças que passaram por este processo tem grande tendência de se tornarem na adolescência ou quando adultos portadores da S. Münchausen by self e a ter comportamentos anormais em relação ás doenças pelo resto da vida. Alguns se julgam incapazes para trabalhar, casar ou ter uma vida normal. Após algum tempo sobre proteção no hospital a criança deverá ser referenciada de volta para o hospital ou serviço médico e assistente social e serviços de proteção da criança da cidade de origem sendo providenciadas comunicações diretas com o pessoal de cada uma dessas instituições. A preocupação e cuidados precisam ser redobrados nos casos de envenenamento ou sufocação, crianças com menos de 5 anos, casos de mortes súbitas e inexplicáveis na família, a baixa compreensão por parte da mãe e da família sobre o que está acontecendo com ela, mães droga-dependentes ou alcoólatras, persistência da fabricação de eventos mesmo após algum grau de confrontação. Deve-se considerar a possibilidade de que no meio de todo o quadro fabricado exista alguma doença crônica genuína que necessite tratamento e garantir que as doenças que a criança venha a apresentar não sejam descartadas a priori como factícias. O papel do psiquiatra: geralmente são chamados apenas para tratar da mãe quando o quadro já foi esclarecido. Os teste psiquiátricos frequentemente não revelam distúrbios graves de saúde mental ou mesmo não se encontra nenhuma desordem psiquiátrica aparente. Não é raro que a mãe se apresente ao juiz com um psiquiatra que atesta sua saúde mental e diz duvidar que ela tenha sido capaz de fazer o que a acusam, alguns chegam a sugerir algumas hipóteses diagnósticas que justificariam os problemas apresentados pela criança. Essas famílias são sempre de tratamento difícil, estressante e desgastante para o psiquiatra.

O Sexo entre os Idosos. Mudanças no Homem.

A produção de testosterona também declina gradualmente dos 55 ou 60 anos.

As mudanças na fisiologia sexual masculina, portanto, não se apresentam de forma súbita nem da mesma forma em todos os indivíduos, mas, não ser conscientes desse processo fisiológico poderá levar o idoso a apresentar sintomas de angustia antecipatória sobre seu desempeno sexual. (Veja Depressão no Idoso – PsiqWeb). Dentro das mudanças fisiológicas no homem senil se encontra:

Alterações do envelhecimento na sexualidade masculina A ereção pode tornar-se mais flácida É necessário mais tempo para alcançar o orgasmo, que é de menor duração . Diminui o número de ereções noturnas involuntárias. O período refratário depois da ereção aumenta marcantemente. A ejaculação se retarda. Isso pode ser uma vantagem aos homens que apresentam ejaculação precoce.

Reduz-se o líquido pré-ejaculatório.
A ejaculação é menos intensa.

Para ler mais, acesse http://direitodoidoso.braslink.com/10/saude019.htm

Sexo dos Idosos

Puco conhecido e menos entendido pela sociedade, pelos próprios idosos e pelos ...

A atividade sexual nos idosos tem sido considerada inapropriada por largos ...

Embora a produção de esperma vai decrescendo a partir dos 40 anos...

Para ler mais sobre o tema, acesse

www.saude.mt.gov.br/portal/idoso/arquivos/apostilas/O%20SEXO%20NOS%20IDOSOS.doc

O que causa a infertilidade masculina?

O que causa a infertilidade masculina?

A infertilidade masculina é geralmente causada por problemas na produção do esperma ou em conseguir que o esperma alcance o ovo. Problemas com esperma podem ser de nascença ou desenvolvidos mais tarde devido a doença ou lesão. Alguns homens não produzem esperma, ou produzem muito pouco.

O estilo de vida pode influenciar a quantidade e qualidade do esperma.

Álcool e drogas podem reduzir temporariamente a qualidade do esperma. Toxinas no ambiente, incluindo pesticidas, podem causar alguns casos de infertilidade masculina.


Leia mais acessando http://www.copacabanarunners.net/infertilidade.html

Andropausa - alterações sexuais do homem idoso

homem idosoA terceira idade é um período caracterizado por intensas mudanças físicas, patológicas, sociais e emocionais. O idoso revê seus conceitos sobre dinheiro, trabalho, ambições, beleza, vida, prazer e sexo;

Prefere mais qualidade ao invés de quantidade em tudo, inclusive nas suas relações sexuais.

Leia mais sobre esse tema acessando

http://www.copacabanarunners.net/andropausa.html